Neurofizjologia dolnych dróg
moczowych
Układ WEGETATYWNY Układ SOMATYCZNY
=
AUTONOMICZNY n. sromowy (n.pudentus)
WSPÓŁCZULNY
PRZYWSPÓŁCZULNY S2- S4 – zależny od woli
=gromadzenie/ = opróżnianie unerwia dno miednicy
magazynowanie czuciowo (cały obszar łonowy)
i ruchowo (moszna, wargi
Th10- Th12 S2- S4 sromowe,
łechtaczka,
pęcherz moczowy pęcherz moczowy m.dźwigacz odbytu,
L1- L2 S2-
S4 m.opuszkowo-gabczasy
odbytnica odbytnica m.kulszowo-jamisty
m.zwieracz
zew.cewki mocz.
hamowanie: pobudzenie:
perystaltyki
jelita perystaltyki jelita
cienkiego
i grubego, cienkiego i grubego
m.
wypieracza m.detrusor
pęcherza (m.detrusor)
pobudzenie: hamowanie:
m.
zwieracza zewn. m. zwieracza zewn.
cewki
moczowej cewki moczowej
skurcz naczyń krwio- rozszerzenie
naczyń
nośnych
płciowych krwionośnych płciowych
Zadaniem dolnych dróg moczowych jest gromadzenie moczu i wydalanie.
…………………………………………………………………………………………………………
Pracę dolnych dróg moczowych można podzielić na
powtarzającą się cyklicznie fazę gromadzenia moczu i fazę opróżniania (mikcji).
Podczas fazy gromadzenia moczu pęcherz moczowy pełni rolę zbiornika, cewka
moczowa zaś zapewnia utrzymanie moczu. Z kolei w fazie mikcji
zadaniem pęcherza jest aktywne opróżnienie z moczu, a cewka moczowa
stanowi kanał wyprowadzający mocz
na zewnątrz.
Faza gromadzenia moczu
Długo trwająca (właściwie przez większość czasu) faza gromadzenia moczu jest możliwa dzięki korowemu hamowaniu ośrodka mikcji położonego w rdzeniu kręgowym. W tej fazie aktywny jest układ współczulny (sypmatyczny), którego impulsy zwiększają napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i dodatkowo hamują aktywność skurczową mięśnia wypielacza (detrusor).
W czasie gromadzenia moczu ściana pęcherza moczowego adaptuje się do stopniowo zwiększającej się ilości moczu, bez wyraźnego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. To zjawisko ma podstawowe znaczenie dla prawidłowej czynności pęcherza moczowego. Po wypełnieniu pęcherza do około 1/3 jego fizjologicznej pojemności (150-200 ml) rozpoczyna się przekazywanie pojedynczych impulsów z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza o stopniu jego wypełnienia do krzyżowego ośrodka mikcji i dalej do ośrodka mikcji w mózgu. Impulsy docierają do kory mózgowej i jest to pierwsza informacja o wypełnianiu się pęcherza. Ta informacja często zostaje szybko wyhamowana i nie dociera do naszej świadomości.
W czasie dalszego wypełniania się pęcherza bodźce stają się coraz silniejsze,
Faza gromadzenia moczu
Długo trwająca (właściwie przez większość czasu) faza gromadzenia moczu jest możliwa dzięki korowemu hamowaniu ośrodka mikcji położonego w rdzeniu kręgowym. W tej fazie aktywny jest układ współczulny (sypmatyczny), którego impulsy zwiększają napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i dodatkowo hamują aktywność skurczową mięśnia wypielacza (detrusor).
W czasie gromadzenia moczu ściana pęcherza moczowego adaptuje się do stopniowo zwiększającej się ilości moczu, bez wyraźnego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. To zjawisko ma podstawowe znaczenie dla prawidłowej czynności pęcherza moczowego. Po wypełnieniu pęcherza do około 1/3 jego fizjologicznej pojemności (150-200 ml) rozpoczyna się przekazywanie pojedynczych impulsów z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza o stopniu jego wypełnienia do krzyżowego ośrodka mikcji i dalej do ośrodka mikcji w mózgu. Impulsy docierają do kory mózgowej i jest to pierwsza informacja o wypełnianiu się pęcherza. Ta informacja często zostaje szybko wyhamowana i nie dociera do naszej świadomości.
W czasie dalszego wypełniania się pęcherza bodźce stają się coraz silniejsze,
aż do pojawienia się uczucia (świadomego) silnego
parcia na pęcherz w chwili osiągnięcia fizjologicznej pojemności (350-700
ml). Sygnały informują ośrodkowy układ nerwowy o potrzebie oddania moczu.
W tym samym czasie odruchowo zwiększa się napięcie mięśni zwieraczy cewki
moczowej. Dzięki temu ciśnienie zamknięcia cewki moczowej w trakcie całej
fazy gromadzenia moczu przekracza wartość ciśnienia śródpęcherzowego,
zapobiegając mimowolnemu wyciekowi moczu z pęcherza. Wzrost ciśnienia
śródpęcherzowego w fazie gromadzenia moczu jest niewielki
i w prawidłowych warunkach nie powinien przekraczać 10 -15 cm H2O.
Kiedy impulsy pochodzące z receptorów pęcherza stają się wyjątkowo intensywne i ciągłe, świadczy to o konieczności opróżnienia przepełnionego pęcherza. Jeżeli chwilowo nie mamy możliwości skorzystać z WC, wspomagamy kontynencję poprzez świadome napięcie m. zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, podlegającego naszej woli. Jeśli okoliczności pozwalają na oddanie moczu, ośrodek korowy mikcji przestaje wysyłać bodźce hamujące do rdzenia kręgowego.
Normalnie czas, jaki upływa od pojawienia się pierwszego czucia wypełnienia się pęcherza do konieczności oddania moczu jest dostatecznie długi, aby opróżnić pęcherz w miejscu społecznie akceptowanym.
Faza mikcji
Opróżnienie pęcherza rozpoczyna się od sygnału idącego z kory mózgowej i odblokowującego łuk odruchowy w rdzeniu. Układ parasympatyczny rozluźnia m. wypieracz z jednoczesnym, odruchowym zmniejszeniem napięcia mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i ze świadomą relaksacją m. zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.
Mikcja jest możliwa, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przewyższy ciśnienie śródcewkowe. Dochodzi do tego, gdy mięsień wypieracz kurczy się.
Kiedy impulsy pochodzące z receptorów pęcherza stają się wyjątkowo intensywne i ciągłe, świadczy to o konieczności opróżnienia przepełnionego pęcherza. Jeżeli chwilowo nie mamy możliwości skorzystać z WC, wspomagamy kontynencję poprzez świadome napięcie m. zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, podlegającego naszej woli. Jeśli okoliczności pozwalają na oddanie moczu, ośrodek korowy mikcji przestaje wysyłać bodźce hamujące do rdzenia kręgowego.
Normalnie czas, jaki upływa od pojawienia się pierwszego czucia wypełnienia się pęcherza do konieczności oddania moczu jest dostatecznie długi, aby opróżnić pęcherz w miejscu społecznie akceptowanym.
Faza mikcji
Opróżnienie pęcherza rozpoczyna się od sygnału idącego z kory mózgowej i odblokowującego łuk odruchowy w rdzeniu. Układ parasympatyczny rozluźnia m. wypieracz z jednoczesnym, odruchowym zmniejszeniem napięcia mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i ze świadomą relaksacją m. zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.
Mikcja jest możliwa, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przewyższy ciśnienie śródcewkowe. Dochodzi do tego, gdy mięsień wypieracz kurczy się.
W krótko trwającej fazie mikcji czynną rolę odgrywa układ przywspółczulny.
Po
zakończeniu mikcji zwieracz zewnętrzny i mięśnie dna miednicy miednicy
kurczą się ponownie, dno pęcherza zmienia swój kształt z lejkowatego na
plaski i rozpoczyna się następna faza gromadzenia moczu w pęcherzu.
"Zwieracz zewnętrzny może w sposób świadomy
przerwać mikcję. Jego czynność wspomagają mięśnie przepony miednicy. Może także
dojść do odruchowego skurczu tego kompleksu mięśniowego w trakcie kaszlu
lub kichnięcia. Taki mechanizm zapobiega mimowolnemu oddaniu moczu,
w sytuacji kiedy dochodzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego.
Dolne drogi moczowe są unerwione z dwóch źródeł:
Dolne drogi moczowe są unerwione z dwóch źródeł:
· układ autonomiczny - odpowiedzialny za czynność pęcherza
i cewki moczowej niezależną od woli,
· droga korowo-rdzeniowo-sromowa zabezpieczająca świadomą, dowolną
kontrolę układu moczowego.
Ośrodek odruchu mikcji znajduje się
w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego w segmentach SZ-S4
i należy do układu przywspółczulnego. Ośrodek świadomej kontroli mikcji
znajduje się w płacie czołowym kory mózgowej. Impulsy dośrodkowe
pochodzące z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza
i cewki moczowej są przekazywane do mózgu drogą nerwu miednicznego (układ
przywspółczulny) i nerwu podbrzusznego (układ współczulny). Ponadto
ośrodki koordynujące czynność dolnych dróg moczowych znajdują się w rdzeniu
przedłużonym i wzgórzu.
Mięśnie wypieracza, trójkąta pęcherza i części cewki moczowej zbudowane są z mięśni gładkich i unerwione są przez splot miedniczny (układ wegetatywny), zaś mięśnie poprzecznie prążkowane zwieracza cewki i mięśnie przepony moczowo-płciowej - przez nerw sromowy (układ somatyczny). Nerw sromowy zawiera głównie włókna somatyczne. Znajdują się-w nim również włókna wegetatywne. Splot miedniczny zawiera przed- i zazwojowe neurony przywspółczulne i współczulne. Część współczulna splotu pochodzi przede wszystkim z nerwu podbrzusznego, a część przywspółczulna z nerwu miednicznego. Nerw podbrzuszny zawiera oprócz włókien adrenergicznych - cholinergiczne, podobnie jak przywspółczulny nerw miedniczny obok włókien cholinergicznych - adrenergiczne.
Ośrodek neuronów odprowadzających pęcherza znajduje się w rdzeniu kręgowym. Nerwy somatyczne i odprowadzające włókna wegetatywne opuszczają rdzeń przez korzenie przednie.
Nerwy ruchowe zaopatrujące pęcherz i cewkę moczową mają swój ośrodek w jądrze pośrednio-bocznym odcinka SZ-S4 rdzenia kręgowego (obwodowe centrum wypieracza). Cholinergiczne włókna nerwowe przebiegają od korzeni przednich w nerwie miednicznym jako neurony przedzwojowe do splotu miednicznego. Przełączenie na krótkie zazwojowe neurony, które mają bezpośrednie połączenia z płytkami nerwowo-mięśniowymi mięśni pęcherza, następuje dopiero w obwodowych zwojach miednicznych.
Zwoje miedniczne są miejscem ośrodkowego połączenia unerwienia ruchowego wypieracza trójkąta i mięśni gładkich cewki moczowej. Te zwoje znajdują się w tkance łącznej otaczającej włókna nerwowe splotu miednicznego i pomiędzy poszczególnymi wiązkami mięśni pęcherza. Szczególnie gęsto występują w obrębie szyi pęcherza, dna pęcherza oraz w obrębie połączenia moczowodowo-pęcherzowego.
Zwoje miedniczne otrzymują swoje przedzwojowe włókna nie tylko z jądra pośrednio-bocznego odcinka SZ-S4 rdzenia kręgowego, ale również z kompleksu komórek pośrednio-bocznych dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego (Th10 - L1-2). Te przeważnie adrenergiczne, przedzwojowe neurony przebiegają bez synaps od wyjścia z segmentów Th10 - L1-2 w przednich korzeniach przez zwoje pnia współczulnego do wejścia do nerwu lub splotu miednicznego.
Podstawowe znaczenie dla współczulnego unerwienia dolnych dróg moczowych spełnia splot przedkrzyżowy. W obrębie wypieracza, trójkąta pęcherza oraz cewki moczowej znajdują się zakończenia adrenergiczne i cholinergiczne. Komórki cholinergiczne, należące do układu przywspółczulnego są zlokalizowane przeważnie w wypieraczu. Natomiast komórki adrenergiczne, należące do układu współczulnego, występują w niewielkiej ilości w wypieraczu, zagęszczają się w obrębie trójkąta, szyi pęcherza i cewki moczowej. Występują także komórki mieszane, gromadzące zarówno cholinesterazę jak i noradrenalinę.
W splocie miednicznym znajduje się mechanizm przekaźnikowy, przełączający z neuronów przedzwojowych na zazwojowe - głównie cholinergiczne. Przekaźnictwo może być hamowane w wyniku stymulacji układu współczulnego. Motoryka wypieracza jest regulowana pierwotnie przez układ przywspółczulny z cholinergicznymi płytkami końcowymi. Stosunek włókno nerwowe - włókno mięśniowe wynosi 1:1, tak więc każde włókno mięśniowe jest unerwiane indywidualnie.
W pęcherzu moczowym występują zarówno cholinergiczne neuroreceptory muskarynowe układu przywspółczulnego, jak i współczulne neuroreceptory alfa i beta adrenergiczne. Ich rozmieszczenie w obrębie dolnych dróg moczowych jest nierównomierne. Receptory układu przywspółczulnego znajdują się głównie w trzonie pęcherza moczowego. Receptory alfa-adrenergiczne w okolicy szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego cewki moczowej, receptory beta-adrenergiczne głównie w trzonie pęcherza oraz w mniejszej ilości w obrębie szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego cewki moczowej. Dzięki takiemu rozmieszczeniu możliwa jest precyzyjna regulacja fazy gromadzenia moczu i fazy opróżniania pęcherza moczowego.
Pobudzenie receptorów cholinergicznych wywołuje skurcz wypieracza, stymulacja receptorów beta-adrenergicznych powoduje efekt odwrotny - zwiotczenie mięśni gładkich wypieracza. Z kolei wzrost aktywności receptorów alfa-adrenergicznych zwiększa napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego.”
Mięśnie wypieracza, trójkąta pęcherza i części cewki moczowej zbudowane są z mięśni gładkich i unerwione są przez splot miedniczny (układ wegetatywny), zaś mięśnie poprzecznie prążkowane zwieracza cewki i mięśnie przepony moczowo-płciowej - przez nerw sromowy (układ somatyczny). Nerw sromowy zawiera głównie włókna somatyczne. Znajdują się-w nim również włókna wegetatywne. Splot miedniczny zawiera przed- i zazwojowe neurony przywspółczulne i współczulne. Część współczulna splotu pochodzi przede wszystkim z nerwu podbrzusznego, a część przywspółczulna z nerwu miednicznego. Nerw podbrzuszny zawiera oprócz włókien adrenergicznych - cholinergiczne, podobnie jak przywspółczulny nerw miedniczny obok włókien cholinergicznych - adrenergiczne.
Ośrodek neuronów odprowadzających pęcherza znajduje się w rdzeniu kręgowym. Nerwy somatyczne i odprowadzające włókna wegetatywne opuszczają rdzeń przez korzenie przednie.
Nerwy ruchowe zaopatrujące pęcherz i cewkę moczową mają swój ośrodek w jądrze pośrednio-bocznym odcinka SZ-S4 rdzenia kręgowego (obwodowe centrum wypieracza). Cholinergiczne włókna nerwowe przebiegają od korzeni przednich w nerwie miednicznym jako neurony przedzwojowe do splotu miednicznego. Przełączenie na krótkie zazwojowe neurony, które mają bezpośrednie połączenia z płytkami nerwowo-mięśniowymi mięśni pęcherza, następuje dopiero w obwodowych zwojach miednicznych.
Zwoje miedniczne są miejscem ośrodkowego połączenia unerwienia ruchowego wypieracza trójkąta i mięśni gładkich cewki moczowej. Te zwoje znajdują się w tkance łącznej otaczającej włókna nerwowe splotu miednicznego i pomiędzy poszczególnymi wiązkami mięśni pęcherza. Szczególnie gęsto występują w obrębie szyi pęcherza, dna pęcherza oraz w obrębie połączenia moczowodowo-pęcherzowego.
Zwoje miedniczne otrzymują swoje przedzwojowe włókna nie tylko z jądra pośrednio-bocznego odcinka SZ-S4 rdzenia kręgowego, ale również z kompleksu komórek pośrednio-bocznych dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego (Th10 - L1-2). Te przeważnie adrenergiczne, przedzwojowe neurony przebiegają bez synaps od wyjścia z segmentów Th10 - L1-2 w przednich korzeniach przez zwoje pnia współczulnego do wejścia do nerwu lub splotu miednicznego.
Podstawowe znaczenie dla współczulnego unerwienia dolnych dróg moczowych spełnia splot przedkrzyżowy. W obrębie wypieracza, trójkąta pęcherza oraz cewki moczowej znajdują się zakończenia adrenergiczne i cholinergiczne. Komórki cholinergiczne, należące do układu przywspółczulnego są zlokalizowane przeważnie w wypieraczu. Natomiast komórki adrenergiczne, należące do układu współczulnego, występują w niewielkiej ilości w wypieraczu, zagęszczają się w obrębie trójkąta, szyi pęcherza i cewki moczowej. Występują także komórki mieszane, gromadzące zarówno cholinesterazę jak i noradrenalinę.
W splocie miednicznym znajduje się mechanizm przekaźnikowy, przełączający z neuronów przedzwojowych na zazwojowe - głównie cholinergiczne. Przekaźnictwo może być hamowane w wyniku stymulacji układu współczulnego. Motoryka wypieracza jest regulowana pierwotnie przez układ przywspółczulny z cholinergicznymi płytkami końcowymi. Stosunek włókno nerwowe - włókno mięśniowe wynosi 1:1, tak więc każde włókno mięśniowe jest unerwiane indywidualnie.
W pęcherzu moczowym występują zarówno cholinergiczne neuroreceptory muskarynowe układu przywspółczulnego, jak i współczulne neuroreceptory alfa i beta adrenergiczne. Ich rozmieszczenie w obrębie dolnych dróg moczowych jest nierównomierne. Receptory układu przywspółczulnego znajdują się głównie w trzonie pęcherza moczowego. Receptory alfa-adrenergiczne w okolicy szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego cewki moczowej, receptory beta-adrenergiczne głównie w trzonie pęcherza oraz w mniejszej ilości w obrębie szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego cewki moczowej. Dzięki takiemu rozmieszczeniu możliwa jest precyzyjna regulacja fazy gromadzenia moczu i fazy opróżniania pęcherza moczowego.
Pobudzenie receptorów cholinergicznych wywołuje skurcz wypieracza, stymulacja receptorów beta-adrenergicznych powoduje efekt odwrotny - zwiotczenie mięśni gładkich wypieracza. Z kolei wzrost aktywności receptorów alfa-adrenergicznych zwiększa napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego.”
